| 1. |
BUTIR-BUTIR PENGADU / COMPLAINANT DETAILS |
|
| Nama / Name * |
|
|
| Umur / Age * |
|
|
| No K/P /IC No / Passport * |
|
|
| Warganegara * |
|
|
| 2 |
MAKLUMAT UNTUK DIHUBUNGI / COMPLAINANT CONTACT DETAILS |
|
| Alamat / Address * |
|
|
| Tel (untuk dihubungi) / (to contact) * |
|
|
| Tel (Pejabat / Office) |
|
|
| Tel Bimbit / Handphone |
|
|
| Email / Emel * |
|
|
| 3. |
ADUAN ANDA / YOUR COMPLAINT |
|
| Sektor / Sector * |
|
|
| Nama Syarikat/ atau Agensi / Name of Company or Agency * |
|
|
| Alamat Syarikat * |
|
|
| No. Telefon Syarikat / Company Number * |
|
|
| No Fax Syarikat / Company Fax No |
|
|
| Emel Syarikat / Company Email |
|
|
| Tarikh Insiden / Date of Incidence : |
|
|
| Tarikh aduan kepada syarikat / Date of complaint to the company |
|
|
| Jawapan kepada aduan / Reply to complaint |
|
|
| Nyatakan Aduan Anda dengan jelas / State your complaint clearly * |
|
|
| Anggaran nilai kerugian (RM) / Estimated loss (RM) |
|
|
| Dari mana anda mengetahui NCCC / How you knew of NCCC |
|
|
| Mengaku Benar |
|
Saya mengaku bahawa maklumat yang tercatat di dalam borang e-aduan ini adalah betul dan benar. / I affirm that all information in this e-aduan form is correct and true. |
| No Rujukan / Ref Number |
|
|
| Hantar Aduan / Submit |
|
|
Ingin Membuat ADUAN (E-Aduan)